Тромбоэмболия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной аорты. ТЭБА – тромбоэмболия брюшной аорты. Оба заболевания связаны одним и тем же механизмом и имеют лишь небольшие отличия по характеру проявления. В дальнейшем будем говорить о тромбоэмболиях в целом, как об одном понятии.

Тромбоэмболия – это острое нарушение естественного кровообращения, которое происходит вследствие закупорки (эмболизации) артерии тромбом.

Причины тромбоэмболии.

У большинства кошек с установленным диагнозом ТЭ выявляется в основе какое-либо заболевание сердца к примеру: рестриктивная кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, первичные заболевания митрального клапана, предсердные и другие новообразования сердца.

Так же риск развития ТЭ имеется при бактериальном эндокардите (очень редкая причина).

Из причин некардиогенного характера – неоплазия легких, хоть и ТЭ в таком случае вызывается опухолевыми эмболами нежели истиными.

К примеру, всем известная ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия) является одной из наиболее частых причин развития тромбоэмболии. При данной патологии сердца происходит расширение полости левого предсердия и левого желудочка, что приводит к недостаточности кровообращения и хронической гипоксии тканей. В кровоток попадают продукты распада поврежденных тканей, активируя систему свертывания. Благодаря такому механизму в конечном итоге будет образовываться тромб, который в последствии, попадая в аорту вызывает частичную или полную закупорку сосуда.

Как правило, кровяной сгусток локализуется в трифуркации аорты, что приводит к тяжелым ишемическим поражениям тазовых конечностей и хвоста. Если тромб мал, он может попасть в одну внутреннюю подвздошную артерию и вызвать паралич или парез только одной тазовой конечности. Реже тромб может оказаться в сосудах, идущих от сердца в краниальном направлении: подключичных и сонных артериях, вызывая нарушение притока крови к грудным конечностям, шее и голове. Системная тромбоэмболия также может поражать и другие органы, в том числе почки, желудочно-кишечный тракт и головной мозг.

Симптомы тромбоэмболии.

⦁ Выраженная боль является распространенным симптомом. Основное ее проявление – интенсивная вокализация пациента.

 ⦁ Дистресс-синдром: одышка, дыхание с открытым ртом, тахипноэ, тахикардия.

⦁ Развитие клинических признаков застойной сердечной недостаточности.

⦁ Парез/паралич пораженных конечностей.

 ⦁ Пораженные конечности холодные, подушечки лап и пальцев могут быть бледными или цианотичными.

⦁ Пульс на артериях пораженной конечности не определяется. В случае, когда тромб локализуется в трифуркации аорты, не определяется пульс на обеих бедренных артериях.

⦁ Низкая ректальная температура (один из признаков неблагоприятного прогноза).

 ⦁ В случае тромбоэмболии брыжеечных или черепно-мозговых артерий возможно появление рвоты, болезненности в области брюшной полости, симптомов поражения ЦНС. В данном случае тромбоэмболия может быть не распознана.

 ⦁ Уровень глюкозы в периферической крови (подушечка лапы, подушечка пальца, коготь) пораженной конечности сравнивается с уровнем глюкозы в здоровой конечности. В пораженной конечности он, как правило, снижен в 2 и более раз. Абсолютная и относительная разница глюкозы в системном венозном кровотоке и кровотоке в области пораженной конечности является точным, легкодоступным диагностическим маркером острой артериальной тромбоэмболии у парализованных кошек.

 

Диагностика тромбоэмболии.

Диагноз может быть установлен только на основании физикального исследования, при наличии следующих признаков: боль, паралич, отсутствие пульса, холодная и бледная конечность.

Моторная функция обычно отсутствует или снижена дистальнее коленей с отсутствием чувствительности кожи дистальнее плюсневого сустава.

Комбинация симптомов нарушения нижнего двигательного нейрона с отсутствием бедренного пульса и холодными конечностями патогномонична для артериальной тромбоэмболии.

Подушечки пальцев пораженной лапы часто бледные или цианотичные, что является особенно полезной находкой на передних конечностях. У некоторых кошек артериальная тромбоэмболия является только «частичной», при этом двигательная функция дистальной части конечности сохраняется или быстро восстанавливается.

Лабораторные тесты.

Могут иметься разнообразные биохимические нарушения. Большинство кошек будут иметь стрессовую гипергликемию, также часто встречаются азотемия и гиперфосфатемия. Азотемия обычно преренальная, хотя также может быть ассоциирована с тромбоэмболией почечной артерии. Типично концентрации сывороточной креатинкиназы резко увеличены вследствие ишемии мыщц. Также есть сообщения о гипокальциемии и гипонатриемии. Хотя гиперкалиемия является важным и потенциально фатальным осложнением артериальной тромбоэмболии, повышение концентрации калия в крови часто наблюдается внезапно, как следствие восстановления перфузии, и некоторые кошки могут иметь гипокалиемию во время обследования. У более старых кошек уровень тироксина должен быть измерен, поскольку кошки с гипертиреозом могут иметь увеличенный риск артериальной тромбоэмболии, независимо от каких-либо изменений сердца.

Гиперкоагуляция была идентифицирована и у собак, и у кошек с TЭ.

Эхокардиография.

Большинство кошек имеют расширенное левое предсердие, а некоторые будут иметь левожелудочковую систолическую дисфункцию.

У кошек с недавним появлением симптомов возможно идентифицировать тромбы в терминальной аорте, используя ультразвук, но диагноз артериальной тромбэмболии у кошек с парезом тазовых конечостей обычно основывается на отчетливых клинических находках в большей степени, чем на визуализации.

И все же диагноз можно подтвердить на основании исчезновения сигналов при доплерографии или визуализацией тромбов в артериях с помощью ультразвукового сканирования. У некоторых кошек тромб, формирующийся (в виде облака) или зрелый, можно увидеть в левом предсердии.

Дополнительные методы диагностики.

⦁ Рентгенография. Рентгенограммы часто показывают признаки застойной сердечной недостаточности, включая отек легких, плевральный выпот и кардиомегалию.

⦁ КТ-ангиография – наглядный метод диагностики, который может быть использован для демонстрации расположения тромба. По КТ-ангиографии оценивают дефект заполнения артериального сосуда контрастным веществом.

Лечение тромбоэмболии.

Любой метод лечения, который приводит к внезапной реперфузии ишемической ткани, вызывает риск жизнеугрожающих осложнений, поэтому прогноз обычно бывает от осторожного до неблагоприятного. Хирургическое лечение, хоть и напрашивается как тактика первой линии (эмболэктомия, проводимая с помощью баллонного катетера, или хирургическая операция) применяется редко, т.к. кошки находятся в группе повышенного риска и часто умирают во время операции, или у них затем повторно образуется тромб. Терапевтическое лечение. В настоящее время большинство ветеринарных врачей предпочитают медикаментозные средства лечения артериальной тромбоэмболии. Консервативная терапия заключается в лечении застойной сердечной недостаточности, в контроле дегидратации (в т.ч. после агрессивной тромболитической терапии), контроле и коррекции гиперкалиемии, гиперфосфатемии и азотемии, в медикаментозном обезболивании и профилактике артериальной тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами.

Первое, что необходимо, это ослабить боль у животного.

Коллоидные растворы (реополиглюкины, декстраны), которые способствуют улучшению микроциркуляции, обладают дезинтоксикационным, антиагрегационным и противошоковым действием.

Если животное поступило в первые сутки (чем раньше, тем больше шансов, в разных источниках варьируют сроки от 1 до 4х часов), от начала развития клинических признаков тромбоэмболии, оправдана тромболитическая терапия.

Используют Стрептокиназу на 1-3 дня. Стрептокиназа способствует активизации фибринолитической ферментной системы, расщепляет фибрин в тромбах, приводя к тромболизису.

Возможные побочные эффекты: часто возникают опасная для жизни гиперкалиемия, вторичная массивному повреждению мышц; реперфузионное повреждение; кровотечения (так как стрептокиназа вызывает системный фибринолиз).

Так же рекомендуют применять такие препараты как урокиназа, альтепаза.

Достоинством является более быстрый лизис тромба и меньший риск кровотечений. Однако при использовании препарата отмечен высокий процент летальных случаев, обусловленных гиперкалиемией и шоком (вследствие реперфузионного повреждения), и не доказана эффективность для выживания по сравнению с консервативной терапией.

После тромболитической терапии переходят на гепариновую терапию. Либо если с момента начала клинически признаков прошло более 3-4 часов. Назначается нефракционный гепарин, который предотвращает дальнейшее образование сгустка.

Стараются использовать следующие препараты: далтепарин(фрагмин), эноксапарин (клексан)

Длительность терапии зависит от ответа на препараты, как правило курс длится в среднем 7 дней, но при условии, что есть положительная динамика в первые 3е суток лечения.

Альтернативный вариант:

⦁ Варфарин, антагонист витамина К. Дозу необходимо титровать до увеличения протромбинового времени в 1.5–2 раза выше базового уровня. Терапия варфарином имеет гораздо больше шансов геморрагических осложнений. ⦁ Гепарин. Он не растворяет сформировавшийся тромб, но может предотвратить дальнейшую активацию каскада свертывания.

После недельного курса тромболитической терапии переходят на пероральное применение антиагрегантов.

На пожизненное применение назначается аспирин и клопидогрель.

В дополнение ко всей схеме лечения используется оксигенотерапия, диуретики, антиаритмики.

Прогнозы

Условно, кошек с тромбоэмболияи, можно разделить на 3 группы, по степени тяжести клинических симптомов.

1 степень – легкая степень ишемии тканей. Частичная закупорка сосуда тромбом, компенсированное кровообращение. Стабильное общее состояние. Прогноз скорее благоприятный. Возможное восстановление кровообращение в пораженной конечности.

2 степень – степень ишемии средняя. Наблюдается моно или парапарез конечностей. Выраженные неврологические расстройства. Прогноз острожный, при своевременном лечении возможно полное восстановление кровообращения.

3 степень – тяжелая степень ишемии, гангрены. Наблюдается пара или тетрапарез. Ярко выраженное поражение нервной системы. Высокая степень летальности. Летальный исход, как правило, наблюдается в первые сутки. Многие кошки сразу же эутаназируются после постановки диагноза.

В целом, прогноз от осторожного до неблагоприятного. Около 50 % пострадавших кошек умирают в течение от 6 до 36 часов. При своевременном проведении терапии часть пациентов может выздоравливать и у некоторых кошек восстанавливаются функции пораженных конечностей.

Неблагоприятный прогноз будет для тех кошек, которые не показали никаких улучшений на лечении за 1–3-е сутки. В местах острой ишемии развивается гангрена или сухой некроз. Затраты на медикаменты и стационарное лечение остаются высокими, несмотря на это, выжившие кошки подвергаются риску рецидива (43 % в одном исследовании, в других исследованиях – 17–52 %). Рецидив тромбов происходит даже при применении антикоагулянтов.

Профилактика тромбоэмболии.

Профилактика тромбоэмболии у животных с кардиологическими заболеваниями – назначение антиагрегантной терапии, применение аспирина и клопидогреля. Также дополнительных препаратов контролирующих артериальное давление, ритм сердца, диуретики. Эхокардиографическое исследование каждые 1-3 месяца.

Профилактика, несомненно, предпочтительнее лечения. Есть некоторые трудности в тактике лечения, так как на данный момент нет результаты многих исследований разнятся. В настоящее время отдается предпочтение терапии в которой идет одновременное лечение аспирином и клопидогрелем.

Выводы

Следует учитывать, что тромбоэмболия является лишь осложнением основного заболевания и кроме лечения и ликвидации последствий тромбоэмболии необходимо проводить терапевтические мероприятия по решению основной болезни. Кошкам с тромбоэмболией рекомендуется нахождение в стационаре (отделение интенсивной терапии), так как животному необходимы покой и защита от стресса, а также контроль над питанием. При стационарном лечении, у животного в разы повышаются шансы на полное выздоровление и на минимизацию последствий данного осложнения. При правильном лечении и при условии быстрого обращения, большинство питомцев остаются в живых, а также полностью или частично восстанавливаются функции конечностей.

Владельцам животных следует помнить, что результат лечения тромбоэмболии зависит не только от профессионализма ветеринарного врача, но и от многих сопутствующих факторов, таких как: тяжесть основного заболевания кошки, общее физиологическое состояние животного, быстрота обращения в ветеринарную клинику, строгое выполнение назначений лечащего врача.

Автор врач ветеринарной клиники «Мир животных», невролог Лобанова Валерия Игоревна.

Нажимая на "Записаться на прием", вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Нажимая на "Записаться на прием", вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Нажимая на "Перезвоните мне", вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Нажимая на "Заказать услугу", вы даете согласие на обработку своих персональных данных